Come Richiedere Assistenza
Per richiedere l’assistenza domiciliare oncologica all’associazione Amopuglia Onlus per le macroaree di Città Metropolitana di Bari e paesi limitrofi, Trani e Lecce è necessario compilare i moduli prestampati 1,2,4 e 7. Solo per Città Metropolitana di Bari è necessario compilare anche i moduli 3,5 e 6.
Per Città Metropolitana di Bari, Lecce, BAT è inoltre necessario allegare la seguente documentazione alla domanda per attivazione ADO (cure palliative):
– modello domanda attivazione ADO, compilato dal medico di medicina generale con firma dell’utente o per suo conto di un parente;
– copia di documentazione sanitaria di un oncologo o specialista che dichiari che il paziente “…non è più suscettibile di trattamenti antineoplastici o chemioterapici”;
– eventuale documentazione sanitaria pregressa (esami istologici o cartellini di dimissione);
– fotocopia carta d’identità e codice fiscale sia del paziente che di chi firma.
I moduli vanno compilati nel seguente modo [Scarica le Istruzioni per la compilazione degli allegati]:
Modulo 1 – Richiesta di assistenza domiciliare oncologica (Città Metropolitana di Bari e paesi limitrofi e Trani)
Contiene la richiesta di assistenza domiciliare oncologica e deve essere compilato in tutte le sue parti e firmato dal medico curante e dal paziente (o un suo familiare). [Scarica il modulo 1]
Modulo 1 bis- Richiesta di assistenza domiciliare oncologica (Lecce)
Contiene la richiesta di assistenza domiciliare oncologica e deve essere compilato in tutte le sue parti e firmato dal medico curante e dal paziente (o un suo familiare). [Scarica il modulo 1 bis]
Modulo 2 – Scheda accettazione anagrafica (Città Metropolitana di Bari e paesi limitrofi, Trani e Lecce)
Deve essere compilato in tutte le sue parti e firmato dal paziente (o un suo familiare). [Scarica il modulo 2]
Modulo 3 – Richiesta cure palliative (Città Metropolitana di Bari)
Deve essere compilato e firmato dal medico di famiglia e inoltrato al distretto di appartenenza AUSL. [Scarica il modulo 3]
Modulo 4 – Modulo Privacy (Città Metropolitana di Bari e paesi limitrofi, Trani e Lecce)
Deve essere compilato in tutte le sue parti e firmato dal paziente (o un suo familiare). [Scarica il modulo 4]
Modulo 5 – Richiesta di accesso ai servizi sociosanitari integrati (Città Metropolitana di Bari)
Deve essere compilato e firmato dal medico di famiglia. [Scarica il modulo 5]
Modulo 6 – Proposta di accesso ai servizi sociosanitari (Città Metropolitana di Bari)
Deve essere compilato e firmato dal medico di famiglia. [Scarica il modulo 6]
Modulo 7 – Dichiarazione di assistenza (Città Metropolitana di Bari e paesi limitrofi, Trani e Lecce)
Deve essere compilato e firmato da un familiare del paziente. [Scarica il modulo 7]
